전산시스템 HIRA를 쓰는거 같고
그에대한 전반적인 설명은 아래 참고하시면 좋을거같아요! HIRA 시스템은 의료자원의 효율적 사용으로 의료의 질 향상과 비용의 적정성을 보장하는 가치중심보건의료서비스 실현 시스템이다.
한국의 건강보험제도는 급속한 성장과 한정된 자원하에 효율적인 제도를 운영해 오고 있으며, 이를위해 건강보험심사평가원은 1977년부터 약 40년간 보건의료 서비스 지출 효율화의 역할을 충실히 해 오고 있다. 합리적인 보건의료서비스 지출을 위해 급여기준을 관리하는 ‘의료서비스 기준 설정’, 진료비 심사 등을 통해 제공된 서비스가 적절했는지 확인하는 ‘모니터링 & 피드백’, 의료자원 등 보건의료정보관리를 수행하는 ‘인프라 관리’ 기능을 수행하고 있다.
HIRA 시스템
보건의료서비스 지출 효율화 기관으로서 다양한 기능을 통합적으로 운영하여 업무상호간 시너지 효과를 창출
HIRA 시스템의 주요기능
HIRA SYSTEM - 의료서비스 기준 설정, 모니터링&피드백, 인프라 관리, IT지원
의료서비스 기준 설정
급여기준(행위, 약, 치료재료)관리 : 행위별수가제도상의 RBRVS책정, 의약품가격결정, 치료재료 가격산정 및 code 관리, 질병군 포괄수가를 관리하는 시스템
모니터링 & 피드백
진료비 청구 운영 : 의료공급자가 인터넷망을 이용하여 진료비내역을 건강보험심사평가원에 직접 송신하고 건강보험심사평가원의 심사결과를 수신하는 시스템
진료비 심사 운영 : 의료공급자가 청구한 진료비내역이 보험급여 기준에 맞는지 점검하는 시스템 (합리적인 건강보험재정 관리)
의료의 질 평가 운영 : 의료공급자가 제공한 진료ㆍ의약품서비스의 의ㆍ약학적, 비용 효과성을 평가하는 시스템(의료의 질 향상, 의료선택권 보장)
의약품안심서비스(DUR) : 의사 혹은 약사가 환자에게 의약품을 처방ㆍ조제할 때 발생할 수 있는 의약품 부작용 위험정보를 실시간으로 전달하는 시스템 (부적절한 약물사용을 사전 차단)
현지조사 : 진료비용에 대한 사실관계 및 적법여부를 현지 확인ㆍ조사하는 시스템(사전예방 및 자율개선 유도)
진료비 확인 서비스 : 환자가 병원에서 부담한 진료비를 법령에서 정한 기준에 맞게 부담하였는지 확인하여 더 많이 낸 비용이 있다면 되돌려 받을 수 있도록 도와주는 시스템
인프라 관리
의료자원관리 : 의료공급자의 인력현황, 시설현황, 의료장비 보유현황 등을 수집하여 심사ㆍ평가업무에 활용하는 시스템
의약품유통정보관리 : 의약품 표준코드 부여를 통해 모든 완제의약품에 대한 생산, 수입, 유통정보를 관리하는 시스템(의약품유통 투명화)
환자분류체계 개발 : 질병 및 시술 등의 정보를 이용하여 환자를 임상적 의미와 의료자원 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 시스템
건강보험제도 운영교육 : 한국 건강보험제도에 대해 관심이 있거나 제도를 도입하려는 국가(기관)들을 대상으로 한국건강보험, 심사평가시스템 운영절차 및 성과 등에 대한 이해도를 높이기 위한 교육 프로그램
보건의료 Big Data분석 : 진료정보, 급여기준 정보, 의료자원 정보 등을 통합ㆍ분석하여 신속 공공에 민간영역의 보건의료서비스 가치 창출을 지원하는 시스템
HIRA 시스템 특ㆍ장점
보건의료서비스 지출 효율화를 위한 맞춤형 공공시스템으로 국가보건의료 정책지원
급여기준설정, 의료자원관리, 진료비용 심사 및 의료의 질 평가 등을 수행
국민의료비와 관련한 모든 정보의 수집관리로 국민, 정부 및 이해관계자에 대한 맞춤형 정보제공
적정진료비 산정 및 질 높은 의료공급자 선택
보건의료통계 생산 및 효율적 자원 관리
신속한 진료대가 지급 및 보건의료 data를 활용한 연구기능 강화
수집정보
개인별 진료명세서와 처방ㆍ조제내역, 의료공급자의 인력ㆍ시설ㆍ장비현황, 의약품, 의료장비, 치료재료 인허가정보, 의약품유통정보(생산, 수입, 공급) 등
최적의 업무처리 기법을 적용한 세계적인 수준의 ICT기반시스템
첨단 ICT기술을 수용할 수 있는 유연하고 개방적인 운영체계
의약품 RFID와 같은 사물인터넷(IoT: Internet of Things) 및 모바일기기 활용(병원위치정보, 의약품정보, 민원업무)
ISO9001, ISO20000 인증과 진료비전자심사시스템의 국제특허 획득
국제표준코드 기반의 국가단일 코드체계 운영(행위, 의약품, 치료재료)
급여기준 Database관리(행위수가 84,000여개, 약가 50,000여개, 치료재료 20,000여개)
ISO9001, ISO20000 인증과 진료비전자심사시스템의 국제특허 획득
다양한 기능을 통합적으로 운영하며 업무상호간 시너지효과 창출(심사, 평가, DUR 등)
진료비 청구자료의 99%이상을 전자청구방식으로 교환하고 인공지능 전산심사를 통해 업무생산성 극대화 등
보건의료 환경개선과 보편적 의료보장(UHC: Universal Healthcare Coverage)에 필요한 핵심기능 수행
ICT기반의 HIRA시스템에 대한 건강보험 도입ㆍ개혁국가들의 관심 증가(ODA요청 등)
OECD, World Bank 및 WHO 등 국제기구의 높은 관심 및 개도국의 벤치마킹 대상
HIRA 시스템 운영 성과
필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료를 차단하여 국가보건의료와 건강보험 유지발전에 기여
보건의료서비스에 대한 체계적인 관리와 합리적인 지출 효율화를 통해 연간 약 17조원의 사회적 가치 창출 (Rule making,Monitoring & Feedback, Infrastructure Management)
의료의 질 평가를 통한 국민의료수준 향상
의료공급자의 의료서비스 수준을 의ㆍ약학적 측면과 비용효과적 측면에서 평가
평가결과를 정부, 지방자치단체, 소비자단체 등에 공개하여 국민 의료선택권 지원
감기항셍제 처방률 감소(2002년 73.3% , 2013년 44.5%) , 주사제처방률 감소(2002년 38.6% ,2013년 19.0%) ,제왕절개분만을 감소(2002년 40.5% ,2013년 36.9%) , 처방건당 약품목수 감소(2002년 4.32개 ,2013년 3.76개)
의료자원의 효율적 사용 및 환자의 안전성 확보
의료자원을 통합 관리하여 낭비 예방과 적절한 분배 지원(인력, 시설, 장비 등)
DUR을 통해 안전하고 적정한 의약품 사용 (540만건 약화사고 예방, ‘13년 기준)
신속ㆍ정확한 보건의료 통계생산으로 근거기반 정책수립 지원 및 신뢰도 높은 국제 보건의료 통계 산출
실시간 통계정보 생산으로 국가 보건의료정책 지원 (약 77만회 이상, ‘13년 기준)
의료계 및 제약산업 R&D 등 보건의료 연구 지원(2,300회 이상, ‘13년 기준)
의료의 질, 의료자원, 의약품 소비량 등 5개 그룹 196개 지표 생산 (‘13년 기준)
건강보험제도와 HIRA 시스템
한국의 건강보험은 1963년 최초로 법제화된 후 1977년 500인 이상 사업장 근로자를 대상으로 의무적으로 의료보험을 실시하였고, 급속히 확대되어 12년 만인 1989년에 전국민 의료보험시대를 개막하게 되었다.
2000년 국민건강보험법 시행으로 의료보험의 관리운영체계를 통합하게 되었고 같은 해에 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 출범하였다.
1963년(의료보험법 제정) /> 1977년(500인 이상 사업장 적용)> 1989년(전국민 의료보험 실현)> 2000년(의료보험 관리운영체계 통합)
한국의 건강보험은 국가에서 관장하는 전 국민이 통합된 국가 단일보험이며, 의료공급자의 건강보험에 대한 진료나 보험 적용을 의무화하였다. 또한 민간이 투자해서 공공의 통제를 받는 민간중심 공급 구조를 갖고 있다.
국민통합단일보험,의료공급자당연지정제,민간위주공급구조
한국의 건강보험제도에는 3개의 조직이 있다. 보건복지부는 건강보험 관련 법을 제정하고 제도운영을 관리감독하며, 건강보험제도 운영은 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 정부로부터 위탁 받아 운영하고 있다.
보건복지부,국민건강보험공단(보험가입자 자격관리,보험료 징수,진료비 지급),건강보험심사평가원(진료비심사,의료 질 평가, 진료기준설정ㆍ관리)
건강보험심사평가원
건강보험심사평가원은 1977년 의료보험제도가 실시된 이후 의료의 질 향상과 비용의 적정성 보장을 통해 국민건강 증진을 위해 노력하고 있는 공공기관이다.
현재 2,500여명의 직원(의료인 70%이상)이 한정된 보험 재정을 기반으로 의료자원의 합리적 배분을 위해 보건의료서비스 지출 효율화 기능을 충실하게 수행하고 있다.
건강보험심사평가원은 연간 62조 규모의 보건의료서비스에 대한 체계적인 관리와 합리적인 지출 효율화를 통해 국민의료비 절감 등 직간접적인 사회적 가치를 창출하고 있다.
건강보험심사평가원은 원칙과 기준이 바로 선 투명한 경영과 첨단 보건의료 IT기반의 ‘HIRA시스템’을 바탕으로 전 국민이 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 제공 받을 수 있는 세계 최고의 의료보장체계를 만들어 가고 있다.
88,000여개의 의료공급자가 진료한 연간 14억5천여건(‘15년)의 진료내역을 분석하고 모니터링하여 5,000만 국민의 건강을 보호하고 있다.